Domenico Italiano
Da progetto @sco (Numero 13. Febbraio 2016)
Premessa:
Questo articolo, recentemente pubblicato dal Dipartimento di Ricerca in Cure primarie dell’Università di Londra, pone l'accento sul fatto che la maggioranza dei casi di demenze sono effettivamente causati da fattori modificabili o comunque prevedibili. E' stato quindi messo a punto un algoritmo capace di identificare quali pazienti siano ad alto rischio di sviluppare una demenza nei prossimi anni.
Tali soggetti potranno poi essere testati con metodiche di primo livello, come il GPCog, ed eventualmente avviati a più accurate indagini e programmi di prevenzione, secondo la metodologia del case finding.
Il Dementia Risk Score ed GPCog si prestano ottimamente a svolgere una funzione integrata, in quanto entrambi appositamente pensati per il contesto della Medicina Generale, e basati su criteri di semplicità, immediatezza ed economicità.
Predire il rischio di demenza in Medicina Generale: il Dementia Risk Score.
Titolo originale: Predicting dementia risk in primary care: development and validation of the Dementia Risk Score using routinely collected data.
Autori: K. Walters, S. Hardoon, I. Petersen, S. Iliffe, R. Z. Omar, I. Nazareth, G. Rait.
Rivista e Riferimenti di pubblicazione: BMC Medicine 2016;14:6 DOI 10.1186/s12916-016-0549-y
Recensione a cura di: Domenico Italiano e Francesco Mazzoleni
Parole chiave: Demenza, prevenzione, fattori di rischio.
Introduzione:
Si prevede che oltre 115 milioni di persone nel mondo svilupperanno una demenza entro il 2050, con enormi costi assistenziali e sociali. Pertanto è esigenza prioritaria identificare e correggere i fattori di rischio connessi all'insorgenza di demenza. E' noto che circa un terzo dei casi di morbo di Alzheimer sono associati a fattori di rischio potenzialmente modificabili (diabete, ipertensione arteriosa, obesità, depressione, sedentarietà, fumo, basso livello socio-educativo. Si calcola che la semplice riduzione del 10-25% di questi sette principali fattori di rischio potrebbe prevenire 1-3 milioni di casi di demenza nel mondo. Nonostante questa forte spinta alla prevenzione, non ci sono finora sufficienti evidenze sulle più adatte metodologie di screening e di prevenzione, in particolare nell'ambito della Medicina Generale e della normale pratica clinica. In questo contesto infatti c'è necessità di strumenti semplici, rapidi, attuabili su larga scala e che non comportino costi aggiuntivi. L'obiettivo di questo studio è sviluppare e validare un algoritmo per la stratificazione del rischio di demenza (Dementia Risk Score), utilizzando esclusivamente dati ricavati da un grande database di Medicina Generale nel Regno Unito.
Metodi: Per questo studio è stato adoperato il database THIN (The Health Improvement Network) che raccoglie i dati di circa il 6% di tutti i MMG in UK, per un totale di quasi 12 milioni di pazienti. Sono stati considerati i pazienti tra 60 e 95 anni, i cui dati sono stati progressivamente raccolti durante la normale pratica clinica dei MMG tra il 2000 e il 2011. Sono stati esclusi soggetti con demenza, deterioramento cognitivo, deficit della memoria e confusione mentale già preesistenti all'ingresso nello studio.
La fase di osservazione è stata limitata ad un massimo di 5 anni; entro questo periodo sono stati registrati tutti i nuovi casi di demenza riscontrati (tipo Alzheimer, vascolare, mista o non specificata).
Sono stati analizzati i seguenti fattori di rischio:
1) fattori sociodemografici: età, sesso, isolamento sociale;
2) stato di salute/stile di vita: tabagismo, dislipidemie, ipertensione sistolica, storia di alcolismo;
3) condizioni mediche: diabete, coronaropatie, fibrillazione atriale, ansia, depressione;
4) farmaci assunti: farmaci per le condizioni sopra elencate più statine, ipnoinducenti, salicilati o altri FANS.
La popolazione dello studio è stata divisa in due fasce d’età (60-79 e 80-95 anni). Per ogni gruppo il rischio di demenza è stato calcolato secondo il modello di Cox, una particolare tecnica di regressione multipla che permette di analizzare il rapporto tra un fattore di rischio e l’incidenza di un determinato esito clinico (in questo caso la demenza), correggendo per uno o più fattori confondenti.
L'ipotetica associazione tra sviluppo di demenza ed i suddetti fattori di rischio è stata confutata tramite grafici del rischio cumulativo in scala logaritmica. L'ipotesi di una relazione lineare è stata valutata tramite equazioni polinomiche e controlli visivi dei tracciati del tasso di rischio. Tale modello è stato applicato anche ad una popolazione di controllo, al fine di testarne la validità. Sono stato inoltre calcolati i livelli di sensibilità e specificità e il valore predittivo positivo e negativo del metodo usando diverse possibili soglie di rischio, per fissare quella di maggior utilità clinica.
Risultati:
Sono stati inclusi in totale 930.395 pazienti tra 60 e 95 anni, di cui 800.013 nel gruppo 60-79 anni e 130.382 nel gruppo 80-95. Nella prima fascia di età il 52 % dei pazienti erano donne, e l'età media 65,6 anni. In questo gruppo sono stati riscontrati 6017 nuovi casi di demenza, corrispondenti ad un rischio di 1.88/1000 persone/anno. Nel dettaglio sono state riscontrate 1831 nuove diagnosi di demenza di Alzheimer, 1308 di demenza vascolare e 2878 mista o non specificata. E' stato riscontrato un aumentato rischio di demenza in relazione a numerosi fattori (età avanzata, sesso femminile, deprivazione sociale, fumo di sigaretta, alcolismo, storia di stroke/TIA, diabete, coronaropatie, fibrillazione atriale, assunzione di antidepressivi, ansiolitici e salicilati). Al contrario non è stata riscontrata alcuna associazione significativa con assunzione di FANS ed antipertensivi.
Nella fascia 80-95 l'età media era 85 anni, con il 66% di donne. In totale ci sono state 7.104 nuove diagnosi di demenza, corrispondenti ad un tasso di 16.53/1000 pazienti/anno. Sono stati registrati 1.483 casi di morbo di Alzheimer, 1.331 di demenza vascolare e 4.290 di demenza mista o non specificata. Anche in questo gruppo veniva confermata l'associazione con i fattori di rischio sopra citati, con l'eccezione di deprivazione sociale, coronaropatie e dislipidemie.
Come gruppo controllo sono stati considerati 264.224 pazienti di cui 226.140 nella fascia 60-79 anni e 38.084 in quella 80-95. I tassi di incidenza di demenza in questa popolazione erano paragonabili a quelli dei pazienti in osservazione. Il modello predittivo ha mostrato di stimare con buona accuratezza il rischio nella prima fascia di età, ma di non funzionare nella seconda.
Discussione:
Questo studio ha sviluppato un algoritmo per predire il rischio di demenza basandosi sulle informazioni dei databases di Medicina Generale. Il procedimento applicato in questo studio è il primo che consente di predire il rischio di demenza a cinque anni avvalendosi esclusivamente dei dati raccolti dalla normale pratica clinica. Fissando la soglia di rischio all'1%, questo algoritmo ha una sensibilità del 78% ed una specificità del 73%. Con soglie del 2% ed oltre si ottiene maggiore specificità (85%), a discapito però della sensibilità (58%).
Il Dementia Risk Score si è dimostrato in grado di predire bene il rischio a cinque anni nella fascia di età 60-79, ma non in quella 90-95. Tuttavia, dato il forte aumento di rischio di demenza oltre gli 80, nella fascia di età più avanzata sarebbe appropriato considerare l’età quale maggiore, se non unico, fattore di rischio, ed avviare comunque i pazienti a screening. Questo algoritmo potrebbe essere aggiunto ad un software gestionale clinico per identificare in tempo reale gli individui nella fascia di età 60-79 a rischio di sviluppare demenza nel prossimi 5 anni, sulla base del profilo di fattori di rischio e delle patologie presentate. I soggetti cosi identificati potrebbero poi essere avviati a test più accurati o a specifiche misure di prevenzione. Variando la soglia, si ottiene una buona specificità ma bassa sensibilità; e quindi un potere predittivo negativo molto alto con un potere predittivo positivo basso. Questa combinazione può essere la più utile per escludere i pazienti a basso rischio dai programmi di case findings. Ciò potrebbe evitare indagini inutili ai pazienti a basso rischio, permettendo cosi di liberare risorse e tarare i programmi di prevenzione sulle popolazioni che possono trarne maggiore beneficio. Ulteriori studi dovranno indagare la validità del di questo algoritmo in specifiche popolazioni.
Commenti del relatore-importanza per la Medicina Generale
La gestione del paziente con demenza è un tema di primaria importanza per il MMG, soprattutto in considerazione dell'elevata prevalenza della patologia e della mole di cure necessarie. L'ultimo report Health Search ha mostrato che nel 2013 la prevalenza globale delle demenze nella popolazione italiana era il 2,5%, con stime sensibilmente maggiori nelle donne (3,1%) rispetto agli uomini (1,7%). L’analisi per fasce d’età mostrava un trend crescente all’aumentare dell’età, con un marcato aumento dopo i 65 anni e un picco oltre gli 85 anni. Il dato preoccupante è che la prevalenza delle demenze in Italia è praticamente raddoppiata rispetto al 2005, e tutto fa pensare che si andrà incontro ad un incremento ancora più significativo negli anni a venire.
In vista di questa "epidemia" di demenza, risulta cruciale riuscire ad identificarne i fattori causali e magari correggerli prima che portino all'instaurarsi di un deficit cognitivo.
Pertanto negli ultimi anni vi è stata una forte spinta a mettere a punto test cognitivi, indagini radiologiche avanzate o biomarkers in grado di anticipare la diagnosi di demenza più precocemente possibile, magari già in fase preclinica. Ci sono però alcune critiche da sollevare nei confronti di questa tendenza all'anticipazione diagnostica. Infatti ricordiamo che, allo stato attuale delle cose, non esiste una terapia in grado di contrastare efficacemente il progredire delle demenze primarie. I farmaci attualmente disponibili hanno scarsa efficacia, ed a fronte di elevati costi per il SSN offrono, nella migliore delle ipotesi, solo un rallentamento di pochi mesi dell'avanzare della malattia. Si dovrebbe poi considerare anche il risvolto etico del predire con largo anticipo una demenza ad un paziente, quando poi non vi sono strumenti efficaci per contrastarla.
Questa ricerca esasperata della diagnosi precoce corre il rischio di avere quale principale esito la medicalizzazione della vecchiaia, ossia trasformare in patologia il normale decadimento delle funzioni cerebrali correlate all’età. Abbassare il cut-off tra normale senescenza e condizioni patologiche avrebbe quale unici beneficiari i detentori di qualche brevetto diagnostico o farmaceutico, senza portare reale beneficio al paziente e nel contempo svuotando le casse del SSN. Paradossalmente invece non si è fatto abbastanza per incentivare pochi semplici comportamenti virtuosi che porterebbero concreti benefici nel campo della prevenzione, forse proprio per la mancanza della spinta commerciale. Medici e pazienti continuano ad essere troppo tolleranti nei confronti dei comuni fattori di rischio alla base delle demenze, per poi preoccuparsi solo quando il deficit cognitivo è ormai instaurato. Se è vero che oltre un terzo dei casi di demenze si possono prevenire semplicemente intervenendo sui fattori di rischio cerebro-cardio-vascolari e metabolici, allora il MMG ha il dovere morale di fare prevenzione e di sensibilizzare in tal senso i propri pazienti. Ottenere un buon controllo dei valori pressori e glicemici, promuovere l'astensione dal fumo e la correzione dell’obesità, instaurare adeguata terapia anticoagulante in pazienti fibrillanti cronici, evitare l'abuso di benzodiazepine sono semplici misure che possono essere messe in atto ogni giorno come parte della normale attività clinica, senza costosi esami o pratiche indaginose.
L'algoritmo messo a punto in questo studio permette di identificare i pazienti ad elevato rischio di sviluppare demenza semplicemente sulla base dei fattori di rischio memorizzati nella cartella elettronica. L'incorporazione nei più diffusi sofware gestionali permetterebbe di con un singolo click di avere una stima attendibile, senza dover ricorrere a elaborati questionari o monitoraggi seriati. Si potrebbe cosi ottenere una "carta del rischio" di demenza cosi come è ormai consuetudine per il rischio cardiovascolare. Ciò permetterebbe di identificare gli individui che con maggiore probabilità svilupperanno una demenza nei prossimi cinque anni, e di indirizzarli a specifici programmi mirati, secondo la metodologia del case finding. Queste semplici misure di prevenzione, messe in atto per tempo, possono avere un enorme impatto migliorando drasticamente la qualità degli ultimi 20 anni di vita dei nostri pazienti.
